25.10.2019

UZ navádněná thorakocentéza

Thorakocentéza

je invazivní zákrok, který slouží k odstranění tekutiny nebo vzduchu z pleurálního prostoru. Mezi nejčastější indikace patří přítomnost pleurálního výpotku z důvodu městnavého srdečního selhání, pneumonie, nebo jako součást paraneoplastického syndromu. Tato metoda prodělala v průběhu svého vývoje řadu změn, přičemž současný trend využívá UZ k snížení nežádoucích komplikací tohoto zákroku. Provedení thorakocentézy, krom nezbytného přístrojového vybavení, vyžaduje porozumění anatomickým vztahům pleurálního prostoru, tak jak jsou znázorněny dvojrozměrným UZ obrazem. Pochopení vzájemných strukturálních konsekvencí nám usnadní rychlé osvojení dalších UZ metod, které jsou integrální součástí managementu pleurálních onemocnění.

Zvládnutí této techniky je důležité zejména pro lékaře v intenzivní péči, kteří mohou v relativně krátké době provést výkon s prokazatelně nižším počtem komplikací. Mezi nejčastější rizika patří pneumothorax, jehož incidence se u UZ naváděné thorakocentézy pohybuje v rozsahu 1-5 %, v porovnání s tradiční metodou, kde riziko stoupá až na 5-18 %. Mezi další komplikace s výrazně nižší incidencí patří hemothorax, infekce nebo podkožní emfyzém.

Pro úspěšné provedení je zcela esenciální správné polohování pacienta, které nám umožní přístup k cílové struktuře. V případě volně pohyblivé tekutiny dochází k jejímu hromadění u sedících pacientů v dorzo-kaudální části hrudníku, což nám poskytuje ideální přístup. Avšak tato pozice je často nedosažitelná u pacientů v kritickém stavu s podporou životních funkcí. Jednou z možností je částečná vertikalizace hrudníku pacienta na lůžku, s následným překřížením ipsilaterální paže přes trup. Tím dosáhneme elevace hrudníku a zpřístupnění pole pro zákrok. Lze také použít přístupu, při kterém pacienta posuneme na okraj lůžka tak, abychom odhalili potřebnou část hrudní stěny. I přes těžkopádnost této pozice může být jedinou možností u některých pacientů.

Před provedením vlastního zákroku je zcela nezbytné identifikovat jednotlivé anatomické struktury. Sondu přikládáme s orientační značkou směřující k hlavě, v rozmezí 8-9. žebra, v blízkosti linea axillaris posterior. Pole ohraničené stíny žeber, je rámováno v blízkosti sondy světlým pruhem pleurální linie. Hlouběji můžeme identifikovat další silně echogenní linii bránice, která nám odděluje parenchym jater. Případná kolekce tekutin se bude jevit jako tmavá anechogenní, ohraničená okolní tkání. Jehlu zavádíme v blízkosti horního okraje spodního žebra, tak abychom neporanili nervově-cévní svazek. V obraze se jehla jeví jako drobný světlý bod a její postup sledujeme pomocí angulace sondy.

Závěrečným krokem by vždy mělo být ověřením přítomnosti pohybu pleur tzv. Lung Sliding, který nám s vysokou pravděpodobností vylučuje PNO. O dalších možnostech rozpoznání PNO se můžete dočíst v našem článku.