20.04.2020

Plicní ultrasonografie u pacientů s COVID-19

Plicní ultrasonografie u pacientů s COVID-19

Morfologické změny v parenchymu plic mohou předcházet klinický obraz nebo PCR vyšetření. Časné provedení CT hrudníku je doporučovanou, nejcitlivější a nejspolehlivější metodou (1). Vysoká nakažlivost SARS-CoV-2, riziko transportu nestabilních pacientů s hypoxémií a oběhovým selháním nezřídka provedení CT vyšetření hrudníku, u pacientů se suspektním nebo prokázaným COVID-19, brání.

Plicní ultrasonografie (LUS - Lung UltraSoud) poskytuje výsledky, které mohou být srovnatelné s CT vyšetřením. Pro diagnostiku pneumonie a/nebo syndromu respirační tísně dospělých (ARDS) je senzitivita a specifita ultrazvukového vyšetření hrudníku vyšší než standardní RTG zobrazení. Výhodou je také snadné (POC - Point of Care) použití, opakovatelnost, absence radiační expozice a nízké náklady (2)

Pacienti s potvrzenou pneumonií COVID-19 vykazují, většinou oboustranné morfologické změny. Zejména ložisková zastření charakteru mléčného skla, okrskové konsolidace s periferní a dorzobazální distribucí. Pleurální výpotek, centrilobulární noduly a mediastinální lymfadenopatie jsou vzácné.

Srovnání CT a USG nálezu (4):

Tabulka 1.1. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Qian‐Yi Peng at all.

LUS nález u COVID 19: 

1. A profil – linie A a pleurální pohyb: Jedná se o zobrazení zdravé plíce s dobře „vzdušným“ parenchymem. Může být v počátcích onemocnění, zobrazí se v části plic bez ložiskových změn (vzhledem k nehomogennímu postižení je proto třeba vždy vyšetřit ideálně celou „plochu“ plic „lawn mower“ vyšetření). Objeví se ve fázi reparace, při recruitmentu plicní tkáně u nemocných na neinvazivní ventilaci s pozitivním přetlakem či na UPV (lze využít při nastavení PEEP). Linie A bez pleurálního pohybu u pacienta na UPV mohou být známkou pneumothoraxu nebo značí endobronchiální (kontralaterální) intubaci. Pneumothorax u COVID 19 pacientů (na UPV i spontánní) není zřejmě častou komplikací. Zmiňována je dobrá poddajnost plic i u pacientů se závažným plicním postižením na UPV. Popisováno je slepení pleurálních listů, které většinou provází závažnější postižení plic, může patrně přetrvávat při reparaci onemocnění.

Obr. 1.1. Zdravá plíce

• Žebra a jejich stín
• Pleurální linie, při respiraci patrný pleurální pohyb -„sliding“
• A linie – horizontální linie, opakující se ve vzdálenosti odpovídající vzdálenosti sondy od pleurální linie

2. Profil B – linie B. Vertikální artefakt, který vzniká při postižení intersticia. „Čím více tekutiny v intersticiu, tím více B linií“. Identifikace 3 a více B linií v jednom mezižeberním prostoru s vysokou pravděpodobností potvrzuje (sensitivita 93.4 %, specificita 93.0 %) intersticiální syndrom (5). Protože COVID 19 v raných fázích vykazuje především periferní lokalizaci plicníhopostižení s intersticiální exsudací je B profil (USG obraz intersticiálního syndromu) nejpravděpodobnějším časným patologickým nálezem.

Obr.1.2. Intersticiální syndrom

• B linie
• Překrývají linie A
• Kyvadlový pohyb při respiraci
• Vychází z pleurální linie a dosahují až k „bazi“ plic

Při těžkém postižení B linie splývají do obrazu „bílé plíce“(obr.1.3). Odpovídá progresi a závažnější infiltraci s postižením zasahujícím nejen intersticium ale i alveoly (alvolární syndrom).

Obr. 1.3. „Bílá plíce“, alveolární syndrom, konsolidace v parenchymu.

Obr. 1.5.Konsolidace plicní tkáně s bronchogramem, malé množství výpotku nad bránicí, C linie.

3. Zesílení pleurální linie, různé nepravidelnosti pleury a subpleurální konsolidace. Popsány jsou změny pleurální linie včetně možného slepení pleurálních listů, které brání normálnímu pleurálnímu pohybu. Nález spíše u progrese onemocnění a kritických pacientů.

Obr. 1.4. Zesílení a nepravidelnosti pleurální linie, alveolární syndrom bílé plíce

V subpleurálně uložených a zejména v dorzobazálních plicních konsolidacích může být vidět dynamický bronchogram. B linie, které nezačínají na pleurální linii, ale hlouběji, za konsolidovaným plicním parenchymem bývají také nazývány linie C.

Závěr:

Plicní ultrasonografie může být užitečná v:

Urgentní medicíně

• Může být vstupním vyšetřením u nemocných s podezřením na COVID -19. Snížit závislost na CT a riziko při zachování izolačních protokolů (využíváno i v terénu pro screeninig pacientů potenciálně vyžadujících hospitalizaci).
• Může mít význam pro rychlé posouzení závažnosti pneumonie SARS-CoV-2 / ARDS a další směřování pacienta.

Intenzivní péči

• Pro „point of care“ sledování vývoje nemoci.
• Vhodná alternativa denního hodnocení obrazu plic u pacientů s progresí i regresí onemocnění. Spontánně ventilujících i na umělé plicní ventilaci, včetně pacientů s mimotělní membránovou terapií.
• Pro ověření účinnosti „recruitment manévrů“, a účinnosti léčby pacientů na UPV včetně pronační polohy.
• Zjištění komplikací UPV při vysokém PEEP (podkožní emfyzém, pneumothorax..atd.) a obecné zvýšení bezpečnosti invazivních výkonů.
• Pro zvážení zahájení pronace. Viz. Italská doporučení dělící pacienty dle lokalizace postižení plic na „PEEP respondery“ (ventrální B linie a konsolidace) a „Prone postition“ respondery (s predilekčním dorsobazálním postižením a dobrou ventrální vzdušností).
• Pro zahájení i průběh odpojování od UPV. 

Autor článku: MUDr. Martin Štěpán