24.11.2019

Kaudální anestézie pod ultrazvukovou kontrolou

Kaudálnní blok

Kaudální blok je forma epidurální anestézie kořenů cauda equina v oblasti sakrálního kanálu skrze hiatus sacralis. Dnes je široce využíván zejména u pediatrických pacientů k navození per-operační a časné pooperační analgesie. Do indikačního spektra patří také abdominální, urologické a ortopedické výkony v sub-umbilikální oblasti. Tato technika anestézie byla popsána již na začátku minulého století dvojicí francouzských lékařů Sicardem a Cathelinem, avšak nedosáhla ve své době takové popularity, jako tomu bylo v případě lumbálního přístupu. Do centra zájmu lékařů se vrátila nejprve na počátku 50. let pro obor porodnictví a další vlna popularity následovala s použitím sonografie pro kontrolu trajektorie zaváděné jehly.

Mezi hlavní výhody zobrazení v reálném čase patří snížení celkového počtu komplikací zákroku, mezi které patří zejména punkce durálního vaku, epidurální hematom, intraoseální nebo subperiostální podání. Zároveň nám sonografická kontrola usnadní zavádění jehly a ozřejmí případný únik anestetika mimo kanál v podobě hypoechogenního depa. Kaudální blok můžeme použít jako tzv. single shot techniku nebo kontinuální anestézii za pomocí epidurálního katetru.

Před zákrokem pacienta polohujeme na bok s flexí dolních končetin, v případě novorozenců se jako optimální jeví pronační poloha. Základními orientačními body jsou výběžky spina iliaca posterior superior, které vytváří bázi rovnostranného trojúhelníku, jehož hrot směřuje k hiatus sacralis. Ten se nachází pod úrovní processus spinosus S4, je překryt vazivovým pruhem ligamentum coccygeum, který je pokračováním ligamentum flavum. Laterálně je ohraničen kostěnýmí výběžky cournua sacralia. Zpravidla se jeho tvar popisuje jako obrácené U.

Nízkofrekvenční linearní sondu umístíme v rovině transverzální tzv. out of plane na spojnici curnua sacralia, která tvoří laterální ohraničení kanálu. Tyto kostěné výběžky se nám zobrazí v podobě hypoechogenních oblouků propojené dvojicí hyperechogenních linií. Povrchově uložená linie je tvořena ligamentum sacrococcygeum, hlouběji nám světlá linie sakrální kosti vymezí „tmavší“ pole sakrálního kanálu. Toto zobrazení je důležité zejména pro odhalení případných anatomických abnormalit, jejichž výskyt v populaci se blíží 5%.

V další fázi otáčíme sondu o 90 stupňů do sagitální roviny, abychom získali longitudinální zobrazení tzv. in plane a mohli tak sledovat postup jehly do sakrálního kanálu. Nyní se nám kanál jeví jako hypoechogenní oblast svažující se „do hloubky“, lemovaná párem hyperechogenních linií.

Jehlu zavádíme pod úhlem 45-60° za soustavné UZ kontroly. Po překonání ligamentum sacrococcygeum dochází k náhlému oslabení rezistence. Správnost umístění je možné ověřit pomocí tzv. pumpovacího příznaku, při kterém krátký bolus anestetika vyvolá na obrazu synchronní rozšíření epidurálního prostoru.